Formular:  Schadenanzeige für Diebstahl-, Wasser-,
Glasbruch und Wertsachenversicherung
Schadenanzeige für Diebstahl-, Wasser-,
Glasbruch und Wertsachenversicherung
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Seestrasse 11 - 8703 Erlenbach ZH
Telefon 044-389 25 25 - Fax 044-389 25 24

Formular bitte möglichst vollständig ergänzen.
Felder mit dem Zeichen (# ) müssen obligatorisch ausgefüllt werden.

 

Versicherungsnehmer/in

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Geldleistungen sind anzuweisen an:

 

Mehrwertsteuer: Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?     

 

Um welches Ereignis handelt es sich?   (Bitte Zutreffendes unterstreichen/anklicken)
Diebstahl , , ,
Wasserschaden , , ,
Glasbruch oder

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Beschädigung oder Verlust von Wertsachen
(Für die Schadenaufstellung bitte die folgenden Felder benützen)

Wann ereignete sich der Schadenfall?

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Anzahl Zeichen noch frei:

 

Anzahl Zeichen noch frei:

 

Wer ist für den Schaden verantwortlich:

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Wenn ja, Name und Adresse

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Bestehen Versicherungen bei anderen Gesellschaften?

 

a) Feuer- und Wasserschadenversicherung?    

 
b) Diebstahlversicherung?    (comb.
Hausratversicherung, Reisegepäckversicherung)
   

 
c) Haftpflichtversicherung?    

 

 
a) Ist ein Polizeirapport aufgenommen worden?    
 

 
Hat der Schadenfall einen versicherten Betriebsunterbruch zur Folge?    
 

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Diebstahlschaden
Anzahl Objekt Kaufdatum Kaufpreis gestohlen/beschädigt? Eigentümer

2

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Wasserschaden         a) Gebäude bzw. Wohnung
Stockwerk                Raum beschädigter Gebäudeteil letzte Reparatur Rep.-Kosten

2

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Sofern ein Wasserleitungsbruch eingetreten ist:

 

Wasserschaden         b) Mobiliar und Waren
Anzahl Objekt Kaufdatum Kaufpreis beschädigt/zerstört? Schadenhöhe Eigentümer

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Glasbruchschaden
Anzahl Art des Glases Bestimmung/Verwendung Höhe (cm) Breite (cm) Schadenhöhe

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Beschädigung oder Verlust von Wertsachen
Anzahl Beschreibung des Stückes Höhe (cm) Breite (cm) Schadenhöhe

2

+ klicken um weitere Zeilen einzufügen

 
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Anzahl Zeichen noch frei:


Die unterzeichnete Person ermächtigt die Versicherungsgesellschaft, Daten zu bearbeiten, die sich aus der Scha­dens­abwicklung ergeben. Die Versicherungsgesellschaft kann im erforderlichen Umfang Daten an die am Ver­trag be­teiligten Dritten im In- und Ausland, insbesondere an Mit- und Rückversicherer, sowie an der Ver­sicherungs­gesellschaft gehörende Gesellschaften zur Be­arbeitung weiterleiten. Ferner wird die Ver­sicherungs­gesel­lschaft ermächtigt, bei Amtsstellen und Dritten sachdienliche Auskünfte einzuholen sowie in amtliche und ge­richtliche Akten Einsicht zu nehmen. Diese Einwilligung gilt unabhängig von der Übernahme des Scha­den­falles. Die unterzeichnete Person hat das Recht bei der Versicherungsgesellschaft über die Bearbeitung der sie be­tref­fenden Daten die gesetzlich vorgesehenen Auskünfte zu verlangen. Die Einwilligung zur Daten­be­arbeitung kann jederzeit widerrufen werden. Ferner ist die Versicherungsgesellschaft im Falle eines Rück­grif­fes auf einen haftpflichtigen Dritten ermächtigt, die für die Durchsetzung des Re­gress­anspruches er­forderlichen Daten dem haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Haftpflichtversicherer mit­zuteilen.

 

Die Schadenanzeige ist unverzüglich, spätestens innerhalb 8 Tagen nach dem Schadenfall zu senden an:
UFS Insurance Broker AG, Seestrasse 11, 8703 Erlenbach, Tel. +41(0)44 389 25 25 · Fax +41(0)44 389 25 24

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