Formular:  Schadenanzeige für Feuer und
Elementarschadenversicherung
Schadenanzeige für Feuer und
Elementarschadenversicherung
ufs logo
Seestrasse 11 - 8703 Erlenbach ZH
Telefon 044-389 25 25 - Fax 044-389 25 24

Formular bitte möglichst vollständig ergänzen.
Felder mit dem Zeichen (# ) müssen obligatorisch ausgefüllt werden.

 

Versicherungsnehmer/in

space 5
 #

space 5

space 5

space 5
Geldleistungen sind anzuweisen an:

 

Um welches Ereignis handelt es sich?   (Bitte Zutreffendes unterstreichen/anklicken)
Feuerschaden , , oder
Elementarschaden , , , , ,
, ,
(für die Schadenaufstellung bitte die entsprechenden Felder benützen)
Wann ereignete sich der Schadenfall? top

space 5

Anzahl Zeichen noch frei:

 

Anzahl Zeichen noch frei:

 

 

Besteht noch eine andere Feuer- oder Elementarschadenversicherung?
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft?

Ist eine Drittperson für den Schaden verantwortlich?
Wenn ja, Name und Adresse

Besitzt diese eine Haftpflichtversicherung?
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft?

Besteht auf dem versicherten Gebäude bzw. den Sachen ein Eigentumsvorbehalt oder ein Pfandrecht?
Wenn ja, zu wessen Gunsten?

Wurde die Feuerwehr herbeigerufen oder eine andere Hilfeleistung beansprucht?
Welche?

Von welcher Polizei- oder Amtstelle wurde allenfalls ein Rapport aufgenommen?
Welche?

Hat der Schadenfall einen versicherten Betriebsunterbruch zur Folge?
Wenn ja, voraussichtilche Dauer

top

 

Schadenaufstellung
Objekt Kaufdatum Kaufpreis beschädigt/zerstört? Schadenhöhe Eigentümer

2

+ klicken um weitere Zeilen einzufügen

 

 

top

Anzahl Zeichen noch frei:


Die unterzeichnete Person ermächtigt die Versicherungsgesellschaft, Daten zu bearbeiten, die sich aus der Scha­dens­abwicklung ergeben. Die Versicherungsgesellschaft kann im erforderlichen Umfang Daten an die am Ver­trag be­teiligten Dritten im In- und Ausland, insbesondere an Mit- und Rückversicherer, sowie an der Ver­sicherungs­gesellschaft gehörende Gesellschaften zur Be­arbeitung weiterleiten. Ferner wird die Ver­sicherungs­gesel­lschaft ermächtigt, bei Amtsstellen und Dritten sachdienliche Auskünfte einzuholen sowie in amtliche und ge­richtliche Akten Einsicht zu nehmen. Diese Einwilligung gilt unabhängig von der Übernahme des Scha­den­falles. Die unterzeichnete Person hat das Recht bei der Versicherungsgesellschaft über die Bearbeitung der sie be­tref­fenden Daten die gesetzlich vorgesehenen Auskünfte zu verlangen. Die Einwilligung zur Daten­be­arbeitung kann jederzeit widerrufen werden. Ferner ist die Versicherungsgesellschaft im Falle eines Rück­grif­fes auf einen haftpflichtigen Dritten ermächtigt, die für die Durchsetzung des Re­gress­anspruches er­forderlichen Daten dem haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Haftpflichtversicherer mit­zuteilen.

 

Die Schadenanzeige ist unverzüglich, spätestens innerhalb 8 Tagen nach dem Schadenfall zu senden an:
UFS Insurance Broker AG, Seestrasse 11, 8703 Erlenbach, Tel. +41(0)44 389 25 25 · Fax +41(0)44 389 25 24

top