Schadenanzeige für Haftpflicht UFS INSURANCE BROKER AG

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in Erlenbach

Formular:

Schadenanzeige für Haftpflicht

Seestrasse 11 - 8703 Erlenbach ZH
Telefon 044-389 25 25 - Fax 044-389 25 24

Formular bitte möglichst vollständig ergänzen.
Felder mit dem Zeichen (# ) müssen obligatorisch ausgefüllt werden.


Policen-Nr.
Gesellschaft

Versicherungsnehmer


# Firma, Name, Vorname
Strasse
PLZ Ort
Geburtsdatum
Kontaktperson
Telefon
Email
Bankkonto/PC-Konto
Bankfiliale

Schadenereignis


# Datum			# Zeit

Sofern Datum/Zeit unbekannt, erste Anzeichen festgestellt am Ort

# Schadenort

# Schilderung des Schadenhergangs
(Rapporte, Skizzen, Fotos etc. bitte mit separater Post zusenden)

Anzahl Zeichen noch frei:


Sind Sie rechtsschutzversichert?		Ja Nein

Wenn ja, ist der Fall gemeldet?		Ja Nein

Gesellschaft/Policen-Nr.


Amtliche Tatbestandsaufnahme?		Ja Nein
Wenn ja, Polizeiposten
Polizeibeamter

Zeugen (Namen und Adressen)

Anzahl Zeichen noch frei:

Schadenverursacher


# Name, Vorname
Strasse
PLZ Ort
Geburtsdatum
Stellung im Betrieb

Schadenursache (auf welche Ursache ist das Ereignis zurückzuführen?)


# Besteht ein Verschulden Ihrerseits, eines Familienmitgliedes oder eines Angestellten?
Grund
Mangelhaftes Material oder mangelhafte Installation?
Mitverschulden/Verschulden des Geschädigten oder eines Dritten?

Beschädigung oder Zerstörung fremder Sachen


# Wurden fremde Sachen beschädigt?		Ja Nein
Wenn ja, welche (Sache, Beschädigungsart, Standort (Adresse), Name/Adresse des Eigentümers) Anzahl Zeichen noch frei:

Verletzung oder Tötung von Personen


# Wurden Personen verletzt/getötet?		Ja Nein

Wenn ja, wer (Name, Vorname, Adresse, Telefon, Arbeitgeber) Anzahl Zeichen noch frei:

Ergänzungsfragen


Stehen die Geschädigten in Ihrem Dienst?		Ja Nein

Funktion

Sind von den Geschädigten bereits Ansprüche erhoben worden?		Ja Nein

In welcher Höhe?

Bemerkungen

Wenn ja, welche?

Anzahl Zeichen noch frei:

Der/die Unterzeichnete ermächtigt die Versicherungsgesellschaft, von anderen in den Schadenfall involvierten Versicherten oder Dritten den Schadenfall betreffende Auskünfte einzuholen und Einsicht in amtliche und gerichtliche Akten zu nehmen sowie Daten an amtliche oder gerichtliche Stellen und an anfällige weitere am Schadenfall beteiligte Versicherungsgesellschaften zu übermitteln. Der Versicherungsnehmer darf ohne Einwilligung der Versicherungsgesellschaft keine Schadenersatzansprüche anerkennen.