Schadenanzeige für Motorfahrzeuge UFS INSURANCE BROKER AG

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in Erlenbach

Formular:

Schadenanzeige für Motorfahrzeuge

Seestrasse 11 - 8703 Erlenbach ZH
Telefon 044-389 25 25 - Fax 044-389 25 24

Formular bitte möglichst vollständig ergänzen.
Felder mit dem Zeichen (# ) müssen obligatorisch ausgefüllt werden.


Policen-Nr.
Gesellschaft

Versicherungsnehmer


# Firma, Name, Vorname
Strasse
PLZ Ort
Geburtsdatum
Kontaktperson
Telefon
Email
Bankkonto/PC-Konto
Bankfiliale


MwSt-Pflichtig		Ja Nein

Vorsteuerabzugsberechtigt?		Ja Nein

Schadenereignis


# Datum			# Zeit

Schadenort

# Schilderung des Schadenhergangs
(Rapporte, Skizzen, Fotos etc. bitte mit separater Post zusenden)

Anzahl Zeichen noch frei:


Sind Sie rechtsschutzversichert?		Ja Nein

Wenn ja, ist der Fall gemeldet?		Ja Nein

Gesellschaft/Policen-Nr.


# Amtliche Tatbestandsaufnahme?		Ja Nein
Wenn ja, Polizeiposten
Polizeibeamter

Verwendetes eigenes Fahrzeug


Fahrzeugart (PW, Lastwagen etc.)
# Marke und Typ
# Kontrollschildnummer
1. Inverkehrsetzung
Kilometer-Stand

Andere beteiligte Fahrzeuge


# Sind andere Fahrzeuge beteiligt gewesen?		Ja Nein

Wenn ja, welche (Fahrzeuge, Name und Adresse des Halters, Kontrollschildnummer...) Anzahl Zeichen noch frei:

Lenker des versicherten Fahrzeuges


# Name, Vorname
Beruf
Strasse
PLZ Ort
Geburtsdatum
Führerausweis seit wann?

Ausländischer Führerausweis?		Ja Nein

Gültiger Lernfahrausweis?		Ja Nein

Nationalität des Fahrzeuglenkers

Ist der Lenker mit Ihnen verwandt?		Ja Nein

Wenn ja, wie


Steht der Lenker in Ihrem Dienst?		Ja Nein
Wenn ja, wie

Hat der Lenker das Fahrzeug mit Ihrer Ermächtigung geführt? Ja Nein

Wurde ihm das Fahrzeug ausgemietet?		Ja Nein

Mitfahrer und Zeugen


Gibt es Zeugen oder Mitfahrer?		Ja Nein
Wenn ja, Name, Tel., Zeuge/Mitfahrer Anzahl Zeichen noch frei:

Verletzung oder Tötung von Personen


# Wurden Personen verletzt/getötet?		Ja Nein
Wenn ja, wer (Name, Vorname, Adresse) Anzahl Zeichen noch frei:

Schäden an fremden Sachen


# Wurden fremde Sachen beschädigt?		Ja Nein
Wenn ja, welche (Sache, Beschädigungsart, Standort(Adresse), Name/Adresse des Eigentümers) Anzahl Zeichen noch frei:

Verschulden Iherseits resp. des Lenkers des Fahrzeugs?		Ja Nein

Verschulden des Beschädigten oder einer Drittperson?

Anzahl Zeichen noch frei:

Beschädigung oder Zerstörung Ihres eigenen Fahrzeuges

Vor Reparaturbeginn unbedingt die Versicherungsgesellschaft oder UFS INSURANCE BROKER benachrichtigen!

# Was ist beschädigt bzw. gestohlen worden?

Anzahl Zeichen noch frei:


# Wenn beauftragen Sie mit der Reparatur? (Name, Tel.Nr.)
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
Ab wann?
Wann haben Sie das Fahrzeug angeschafft?
Zu welchem Preis?

Bemerkungen

Wenn ja, welche?

Anzahl Zeichen noch frei:

Der Versicherungsnehmer darf ohne Einwilligung der Versicherungsgesellschaft Schadenersatzansprüche nicht anerkennen. Er ermächtigt die Gesellschaft andererseits zur Einsichtnahme in die amtlichen und medizinischen Akten sowie die Akten des UVG-Versicherers, welche für die Behandlung dieses Schadenfalles notwendig sind.